Negativas de cobertura expõem limites dos planos de saúde e ampliam disputas judiciais

Por Ricardo Menegatto*

A negativa de custeio por planos de saúde segue como uma das principais causas de judicialização na área da saúde no Brasil. Entre medicamentos de alto custo, terapias para transtornos do desenvolvimento e cancelamentos contratuais, consumidores frequentemente descobrem que aquilo que parecia garantido no contrato nem sempre se confirma na prática. Especialistas apontam que, apesar das justificativas apresentadas pelas operadoras, como limitações contratuais ou regras regulatórias, a relação entre paciente e plano de saúde é regida pelo Código de Defesa do Consumidor, o que amplia a proteção ao usuário.

Muitas negativas ocorrem porque o beneficiário não conhece plenamente seus direitos. A percepção de que a decisão da operadora seria definitiva ainda é comum entre usuários, mas a finalidade essencial do contrato de assistência à saúde é justamente assegurar atendimento quando o paciente precisa. Quando a recusa coloca a saúde em risco, decisões judiciais liminares têm sido utilizadas para garantir o tratamento enquanto o mérito do processo é analisado.

Um dos pontos mais frequentes de debate envolve a interpretação do rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar. Operadoras costumam alegar que determinado medicamento ou terapia não está listado. No entanto, a discussão jurídica tem considerado, cada vez mais, a indicação médica e a necessidade clínica do paciente. Quando há prescrição fundamentada e evidência da necessidade do tratamento, a negativa baseada exclusivamente em custo ou em interpretação restritiva do rol pode ser entendida como abusiva.